¿Otra oportunidad para la espironolactona (Aldactone) en insuficiencia cardíaca diastólica?/ Another opportunity for spironolactone in diastolic heart failure?

tensiómetro


1 de cada 3 adultos en el mundo tendrán hipertensión arterial. Y esta es un factor de riesgo para insuficiencia cardíaca (IC).

La IC es un problema de salud pública, que afecta aproximadamente al 3% de la población adulta. Clásicamente, esta se clasifica en diastólica, o con fracción de eyección preservada, donde el principal problema ocurre en la relajación de la pared del ventrículo.

Y falla cardíaca sistólica, o congestiva, donde existe una disminución de la fracción de eyección. En 2007, la Sociedad Europa de Cardiología estableció los siguientes criterios diagnósticos de IC diastólica (deben cumplirse simultáneamente):
  • Signos y síntomas de insuficiencia cardíaca. 
  • FE> 50% en un ventrículo izquierdo no dilatado. 
  • Presiones de llenado del VI elevadas. 
Anteriormente se pensaba que la IC diastólica era de mejor pronóstico, actualmente se sabe que el pronóstico es muy similar.

Se menciona una mortalidad de 30% al año y 65% a los 5 años del diagnóstico. El conocimiento actual de este tipo de insuficiencia cardíaca es limitado.

A diferencia de la IC sistólica, donde ha habido avances significativos, con mejoría del pronóstico, el desenlace de los pacientes con IC diastólica continúa siendo el mismo.

Anteriormente se pensaba que eran entidades totalmente separadas, pero está descrito que en los pacientes con disfunción diastólica puede haber alteraciones de la función sistólica, sobre todo durante el ejercicio, que no comprometen la fracción de eyección.

Es por esto que continuamente se están investigando formas de detener la progresión del paciente hipertenso a esta entidad.

Una de las recomendaciones en prevención es el control estricto de la presión arterial. Para esto disponemos de diversos fármacos:
  • Inhibidores de la angiotensina 2, se ha demostrado un efecto mínimo de su uso en la morbimortalidad. 
  • Betabloqueantes lo estudios parecen mostrar beneficios en su uso en estos pacientes, con disminución de la mortalidad. 

La aldosterona tiene como principal acción el aumento de la concentración de sodio en plasma y la excreción de potasio, entre muchas otras.

También puede producir fibrosis miocárdica, hipertrofia de miocitos, depósito de colágeno y fibrina. Por esto, se ha propuesto que los antagonistas de aldosterona, como la espironolactona, puedan contrarrestar la evolución de la IC.

(Otro uso poco conocido de la espironolactona es en la caída del cabello, mira el post http://internistaenfemenino.blogspot.com/2016/05/caida-del-cabello-mucho-mas-que-estetica.html

El siguiente estudio retrospectivo, fue publicado el 25 de junio de 2016 en el International Journal of Cardiology por Gu J y colaboradores, diseñado para determinar la influencia que la espironolactona tenía sobre la progresión a IC con fracción de eyección preservada en pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y disfunción diastólica (DD).

international journal of cardiology logo

Métodos: Se comparó una base de datos pacientes hipertensos con HVI (Índice de masa ventricular izquierda> 125 g/m2 en hombres y > 110 g/m2 en mujeres) y probable DD, sin síntomas de falla cardíaca. 65 pacientes tratados con espironolactona y 130 pacientes que no la recibieron.

Resultados: los pacientes fueron seguidos por 7.4 años.

IC con FE preservada ocurrió en 3 de los pacientes tratados con espironolactona vs 21 pacientes en los que no la recibían. (p= 0.02)
Mejoría significativa de la función diastólica e hipertrofia del ventrículo izquierdo.

Su conclusión: la exposición largo plazo a espironolactona tuvo efectos protectores en pacientes hipertensos para IC con FE preservada, HVI y DD. 

Si tomamos en cuenta estos resultados y los comparamos con:

  • Estudio TOPCAT, publicado en 2014 en New England Journal of Medicine, con 3445 pacientes, no se observó reducción significativa de la incidencia de muerte por causa cardiovascular, muerte súbita resuelta u hospitalización por falla cardíaca en aquellos tratados con espironolactona. Seguimiento 3.3 años. 
  • Estudio Aldo-DHF, publicado en JAMA en 2014, con 422 pacientes, se observó mejoría de la función diastólica del VI, pero sin cambios en relación a capacidad de ejercicio, síntomas y calidad de vida. Seguimiento por 12 meses. 

Cabe preguntarse, que influencia tiene el tiempo de seguimiento?
A mayor duración de tratamiento se observarán beneficios?
Tiene este fármaco otra oportunidad en el manejo del paciente con IC diastólica?.

Es importante recordar que el uso de espironolactona puede aumentar la incidencia de hiperkalemia y arritmias, sobre todo en pacientes con falla renal, por lo que deberemos mantener monitorizada la función renal.

Se suele sugerir disminuir las presiones de llenado a través del uso de diuréticos, lo cual puede comprometer más la función renal.

Al igual que en otras condiciones cardíacas, el mantener el ritmo sinusal, evitar la taquicardia y tratar las enfermedades concomitantes es parte del tratamiento. Como siempre, actuaremos como un equipo de varias disciplinas, en beneficio del paciente.
estetoscopio y corazón




Fuentes:
  • Fontes Carvallo R y Leite Moreira A. Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada: Combatir equívocos para un nuevo abordaje. Arq Bras cardiol 2011. 
  • Pitt B et al. Spironolactone for Heart failure with Preserved eyection Fraction. N Eng J Med 2014. 
  • Edelmann F et al. Effect of Spironolactone on diastolic function and exercise capacity in patients with heart failure with preserved ejection fraction. The Aldo- DHF trial. JAMA 2013

Another opportunity for spironolactone in diastolic heart failure?

1 in 3 adults in the world will have high blood pressure. And this is a risk factor for heart failure (HF).

HF is a public health problem, affecting approximately 3% of the adult population. Classically, it is classified as systolic or congestive heart failure, (where there is a decrease in the ejection fraction) or diastolic, or with preserved ejection fraction, where the main problem occurs in the relaxation of the ventricle wall.

In 2007, the European Society of Cardiology established the following diagnostic criteria for diastolic HF (they must be fulfilled simultaneously):
  • Signs and symptoms of heart failure. 
  • EF> 50% in an undilated left ventricle. 
  • High VI filling pressures. 

Previously it was thought that the diastolic HF was of better prognosis, nowadays it is known that the prognosis is very similar.

Mention is made of 30% mortality per year and 65% 5 years after diagnosis. Current knowledge of this type of heart failure is limited.
Unlike systolic HF, where there have been significant advances, with improved prognosis, the outcome of patients with diastolic HF remains the same.

Previously it was thought that they were completely separate entities, but now it is described that in patients with diastolic dysfunction there may be alterations in systolic function, especially during exercise, that do not compromise the ejection fraction.

That is why we are continually investigating ways to stop the progression of the hypertensive patient to this entity.
One of the recommendations in prevention is the strict control of blood pressure. For this we have several drugs:
  • Inhibitors of angiotensin 2, a minimal effect of its use in morbidity and mortality has been demonstrated. 
  • Beta-blockers studies seem to show benefits in their use in these patients, with decreased mortality. 
Aldosterone has as its main action the increase in the concentration of sodium in plasma and the excretion of potassium, among many others.

It can also cause myocardial fibrosis, hypertrophy of myocytes, collagen deposition and fibrin. Therefore, it has been proposed that aldosterone antagonists, such as spironolactone, may counteract the evolution of HF.

The following retrospective study was published on June 25, 2016 in the International Journal of Cardiology by Gu J et al., designed to determine the influence that spironolactone had on the progression to HF with preserved ejection fraction in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy (LVH) and diastolic dysfunction (DD).

Methods: They compared a database of hypertensive patients with LVH (left ventricular mass index> 125 g / m2 in men and> 110 g / m2 in women) and probable DD, without symptoms of heart failure. 65 patients treated with spironolactone and 130 patients who did not receive it.

Results: the patients were followed for 7.4 years.

IC with preserved EF occurred in 3 of the patients treated with spironolactone vs 21 patients in those who did not receive it. (p = 0.02)

Significant improvement in diastolic function and hypertrophy of the left ventricle was seen.

Their conclusion: long-term exposure to spironolactone had protective effects in hypertensive patients for HF with preserved EF, LVH and DD.

If we take into account these results and compare them with:

  • TOPCAT study, published in 2014 in the New England Journal of Medicine, with 3,445 patients, there was no significant reduction in the incidence of death due to cardiovascular causes, sudden death resolved or hospitalization due to heart failure in those treated with spironolactone. Follow-up 3.3 years. 
  • Aldo-DHF study, published in JAMA in 2014, with 422 patients, improvement in LV diastolic function was observed, but without changes in exercise capacity, symptoms and quality of life. Follow-up for 12 months. 

It may be asked, what influence does the follow-up time have? The longer the treatment the greater the benefits?

Does this drug have another opportunity in the management of patients with diastolic HF ?.

It is important to remember that the use of spironolactone can increase the incidence of hyperkalemia and arrhythmias, especially in patients with renal failure, so we must keep monitoring renal function.

It is often suggested to decrease filling pressures through the use of diuretics, which may further compromise renal function.
As in other cardiac conditions, maintaining sinus rhythm, avoiding tachycardia and treating concomitant diseases is part of the treatment. As always, we will act as a team of several disciplines, for the benefit of the patient.
Thanks for sharing this information¡¡¡

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