¿Qué hay de nuevo en síndrome postrombótico?
1 de cada 20
personas presentará una trombosis venosa profunda (TVP) en algún momento de su
vida. Y esta incidencia se cuadriplica en el anciano.
De estas, 20 a 50% presentará síndrome postrombótico (SPT). Pocos diagnósticos son tan frustrantes para el paciente como para su internista. Veamos porque y qué hay de nuevo en su tratamiento.
¿Qué es el SPT?
Es la complicación
más frecuente de la TVP, y se presenta en los primeros 2 años. 5 a 10% de los
pacientes tiene síntomas severos. El tratamiento es limitado, se deteriora la calidad de vida, con costos altos para el paciente.
¿Cuáles son estos síntomas?
Se describen edema,
pesadez, dolor, eccema, prurito, hiperpigmentación, engrosamiento de la piel y úlceras.
¿Por qué se produce?
La trombosis puede producir aumento de la presión venosa, daño de las
válvulas, con flujo retrógrado y edema.
Además esto conduce
a inflamación, remodelación y fibrosis de la pared de la vena.
¿Cómo se hace el diagnóstico?
Por clínica. La escala
más conocida es la de Villalta.
Interrogue
5 síntomas (dolor, calambres, pesadez, prurito y parestesias)
|
Examine
6 signos (edema, induración de la piel, hiperpigmentación, ectasia venosa,
eritema, dolor a la compresión de la región gemelar)
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La
severidad es puntuada 0 ausente 1 leve 2 moderada 3 severa
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Score:
0-4 puntos= no SPT
5-9 puntos = SPT leve
10-14 puntos = SPT moderado
>15 puntos o presencia de úlceras= SPT severo
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¿Quienes
tiene más riesgo de SPT?
- Mujeres.
- Pacientes obesos.
- Aquellos con várices previas.
- Trombosis extensa o ileofemoral.
- Aquellos con trombofilias.
- Edad mayor a 60 años.
- Una TVP recurrente aumenta el riesgo en 6-10 veces.
- Si la anticoagulación con warfarina fue subterapéutica en los primeros meses aumenta el riesgo en 15 veces.
- Síntomas de TVP persistentes después de un mes de haber iniciado tratamiento.
- Presencia de trombo residual y reflujo valvular en el ultrasonido doppler.
- Niveles elevados de dímero D a los 4 meses de la trombosis. Elevación de molécula ICAM (en estudio).
¿Cómo podemos prevenirla?
Heparina de bajo
peso molecular (Clexane® vía subcutánea) ha mostrado mejor resolución del coágulo y menor incidencia de
SPT comparada con heparina no fraccionada y warfarina.
Nuevos anticoagulantes
dabigatran y apixaban han mostrado una mayor lisis del coágulo que warfarina.
(Aún sin evidencia suficiente para recomendaciones en guías internacionales).
La duración de la
anticoagulación mínima es 3 meses. Óptima 6 meses.
El uso de medias de
compresión elástica clásicamente forma parte del tratamiento: disminuyen el
edema, aumenta la acción de la bomba venosa y mejoran el retorno venoso.
Pero, los últimos metanálisis
no han encontrado diferencia significativa entre aquellos que las utilizan y
aquellos que no. Un guideline reciente no recomienda su uso.
¿Qué otras medidas podemos tomar?
La trombolisis
(diluir el coágulo en el momento del diagnóstico de la TVP).
Se ha demostrado que produce mayor lisis del
coágulo que sólo anticoagulación, disminuye el riesgo de SPT y de TVP
recurrente, con mayor calidad de vida a largo plazo.
Las terapias
endovasculares han reemplazado a las trombolisis sistémicas, ya que permiten al
fármaco actuar en una mayor superficie.
Se prefieren en
aquellos pacientes más jóvenes, con trombosis extensas y bajo riesgo de
sangrado, con inicio reciente de los síntomas (<21 días), en centros con
profesionales experimentados en estas técnicas.
Otras opciones: trombectomía
percutánea o quirúrgica en casos seleccionados.
¿Y si ya se ha desarrollado el SPT, qué podemos ofrecer?
Compresión intermitente en el miembro afectado, una de las opciones es el Venowave™.
Un estudio mostró mejoría clínica en 32%
vs placebo.
Electroestimulación
neuromuscular (Geko™) mejora la
perfusión del miembro en 30% en comparación con la compresión intermitente. Las
guías NICE han autorizado su uso para la prevención de TVP en pacientes de alto
riesgo con contraindicación de tromboprofilaxis.
Con respecto a fármacos,
solo la pentoxifilina ha demostrado ser más efectiva que el placebo en la
cicatrización de úlceras. Los rutósidos, hidrosmina y defibotido no mostraron
mayor efecto.
Un programa de
ejercicios en 6 meses mostró mejoría de la calidad de vida y el score de
Villalta.
En 2015 Gupta A et al
publicaron un caso tratado con éxito con bloqueo simpático lumbar secuencial.
Lo mejor es
prevenirlo antes de que ocurra, pero constantemente se están ideando nuevas opciones
para mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
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Fuentes:
- Gupta A et al. Successful treatment of post thrombotic syndrome with sequential lumbar sympathetic block. Pain Physician. 2015 Jan-Feb;18(1):E65-9.
- Haig Y et al. Post-thrombotic syndrome after catheter-directed thrombolysis for deep vein thrombosis (CaVenT): 5-year follow-up results of an open-label, randomized controlled trial. The Lancet Hematology. Volumen 3, No. 2m e64-e71, February 2016.
- Kahn S et al. Guidance for the prevention and treatment of the post-thrombotic. J Thromb Thrombolysis (2016) 41:144–153.
- Subbiah R et al. Effect of compression stockings on post thrombotic syndrome in patients with deep vein thrombosis: a meta-analysis of randomized controlled trials. The Lancet Hematology. Volumen 3, No.6, e293-e300, June 2016.
- Yamaki T. Post-thrombotic syndrome: Recent aspects of prevention, diagnosis and clinical management. Reviews en vascular medicine. Julio 2016
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